Aanvraagformulier EHBO ondersteuning

nb. Nadat u het formulier verzonden heeft, krijgt u automatisch een kopie als e-mail.



Correspondentie adres






Factuur adres




Evenement



Overige (invullen)

*) Locatie (adres-postcode-plaats

*) Datum evenement

*) Aanvangstijd (UU:mm)

*) Verwachte eindtijd (UU:mm)

*) Aantal deelnemers

*) Soort deelnemers

*) Aantal Toeschouwers

*) Soort Toeschouwers

*) Heeft u voor uw evenement een vergunning aangevraagd?

*) Is het een meerdaags evenement?

*) Aard van het te verwachten letsel

*) Welke mogelijke verhoogde risico elementen zijn er aanwezig?

*) Zorgdrager voor coördinatie tijdens de inzet van de hulpverlening.

*) Telefoonnummer zorgdrager tijdens evenement

*) Behandeltafel aanwezig?
JaNee

*) EHBO-ruimte aanwezig?
JaNee

*) Stromend water aanwezig?
JaNee

*) Arts aanwezig?
JaNee

*) AED aanwezig?
JaNee

*) Portofoon aanwezig?
JaNee

Aanvullende informatie

U kunt het draaiboek of het programma separaat verzenden. Ook de voorwaarden, bepalingen en aandachtspunten graag opzenden.