Aanvraag Gouden Pleister Award *) = verplichte velden !! (Per persoon een apart formulier) Aan de commissie Gouden Pleister Award *) Het dagelijks bestuur vanhet Districtde Afdeling *) Naam District / Afdeling wil voordragen voor een Gouden Pleister Award : *)De heerMevrouw *) Voorletters en achternaam *) Geboorte Datum *) Adres *) Postcode en Plaats De onderscheiding wordt aangevraagd wegens : *) Datum van de gebeurtenis *) Korte omschrijving van het voorval : U kunt eventueel een kopie van krantenknipsels over de gebeurtenis verzenden als bijlage!! (Filetypes:pdf|doc|docx|jpg|jpeg|ppt|pptx|mp3|mp4 limiet:2mb) Bijlage - 1 Bijlage - 2 Bijlage - 3 ==================================================================== *) Datum inzending van deze aanvraag *) Naam en funktie inzender *) Adres inzender *) Postcode en Plaats *) E-mail *) Telefoon Let op! Dit formulier wordt indien u op "verzenden" klikt, automatisch aan het Landelijk Bureau gezonden met een kopie naar het opgegeven e-mailadres van de inzender. Anti-spam : Geef in onderstaand vakje de volgende code in: