Aanvraag Gouden Pleister Award


    Aan de commissie Gouden Pleister Award

    *) Het dagelijks bestuur vanhet Districtde Afdeling
    *) Naam District / Afdeling

    wil voordragen voor een Gouden Pleister Award :

    *)De heerMevrouw
    *) Voorletters en achternaam

    *) Geboorte Datum
    *) Adres

    *) Postcode en Plaats

    De onderscheiding wordt aangevraagd wegens :

    *) Datum van de gebeurtenis

    U kunt eventueel een kopie van krantenknipsels over de gebeurtenis verzenden als bijlage!!
    (Filetypes:pdf|doc|docx|jpg|jpeg|ppt|pptx|mp3|mp4 limiet:2mb)

    Bijlage - 1

    Bijlage - 2

    Bijlage - 3

    ====================================================================
    *) Datum inzending van deze aanvraag

    *) Naam en funktie inzender

    *) Adres inzender

    *) Postcode en Plaats

    *) E-mail

    *) Telefoon

    Let op! Dit formulier wordt indien u op "verzenden" klikt, automatisch aan het Landelijk Bureau gezonden met een kopie naar het opgegeven e-mailadres van de inzender.

    Anti-spam : Geef in onderstaand vakje de volgende code in: captcha