Aanvraagformulier EHBO ondersteuning

nb. Nadat u het formulier verzonden heeft, krijgt u automatisch een kopie als e-mail.



    Correspondentie adres






    Factuur adres




    Evenement



    Overige (invullen)

    *) Locatie (adres-postcode-plaats

    *) Datum evenement

    *) Aanvangstijd (UU:mm)

    *) Verwachte eindtijd (UU:mm)

    *) Aantal deelnemers

    *) Soort deelnemers

    *) Aantal Toeschouwers

    *) Soort Toeschouwers

    *) Heeft u voor uw evenement een vergunning aangevraagd?

    *) Is het een meerdaags evenement?

    *) Aard van het te verwachten letsel

    *) Welke mogelijke verhoogde risico elementen zijn er aanwezig?

    *) Zorgdrager voor coördinatie tijdens de inzet van de hulpverlening.

    *) Telefoonnummer zorgdrager tijdens evenement

    *) Behandeltafel aanwezig?
    JaNee

    *) EHBO-ruimte aanwezig?
    JaNee

    *) Stromend water aanwezig?
    JaNee

    *) Arts aanwezig?
    JaNee

    *) AED aanwezig?
    JaNee

    *) Portofoon aanwezig?
    JaNee

    Aanvullende informatie

    U kunt het draaiboek of het programma separaat verzenden. Ook de voorwaarden, bepalingen en aandachtspunten graag opzenden.

    *) Voorwaarden, bepalingen en aandachtspunten gelezen en ga akkoord.

    *) Heeft u bezwaar tegen het opnemen van deze gegevens in onze hulpverleningsadministratie?