Aanvraagformulier EHBO ondersteuning nb. Nadat u het formulier verzonden heeft, krijgt u automatisch een kopie als e-mail. *) zijn verplichte velden *) Naam van de "aanvragende" organisatie *) Vul hieronder het E-mailadres in waar dit formulier naartoe gezonden moet worden. (Overzicht Afdelingen) Correspondentie adres *) Naam contactpersoon *) Adres contactpersoon *) Postcode en Plaats *) E-mail *) Telefoon Factuur adres *) Ter attentie van *) Adres *) Postcode en Plaats *) E-mailadres Evenement *) Naam Evenement *) Soort Evenement AtletiekBalsport (binnen)Balsport (buiten)Beurs / TentoonstellingGymnastiek / Turnen / DansMarkt - BraderieMuziek - FestivalPaardensportRecreatief wandelen - fietsenSchaatsen - SkeelerenSnelheidssport (auto-motor-fiets)Watersport (zwemmen - roeien - zeilen)Overige Overige (invullen) *) Locatie (adres-postcode-plaats *) Datum evenement *) Aanvangstijd (UU:mm) *) Verwachte eindtijd (UU:mm) *) Aantal deelnemers *) Soort deelnemers *) Aantal Toeschouwers *) Soort Toeschouwers *) Heeft u voor uw evenement een vergunning aangevraagd? JaNee, is niet nodigNee, moet nog *) Is het een meerdaags evenement? JaNee *) Aard van het te verwachten letsel *) Welke mogelijke verhoogde risico elementen zijn er aanwezig? *) Zorgdrager voor coördinatie tijdens de inzet van de hulpverlening. *) Telefoonnummer zorgdrager tijdens evenement *) Behandeltafel aanwezig? JaNee *) EHBO-ruimte aanwezig? JaNee *) Stromend water aanwezig? JaNee *) Arts aanwezig? JaNee *) AED aanwezig? JaNee *) Portofoon aanwezig? JaNee Aanvullende informatie U kunt het draaiboek of het programma separaat verzenden. Ook de voorwaarden, bepalingen en aandachtspunten graag opzenden. Bijlage *) Voorwaarden, bepalingen en aandachtspunten gelezen en ga akkoord. JaNee *) Heeft u bezwaar tegen het opnemen van deze gegevens in onze hulpverleningsadministratie? Ik heb GEEN bezwaarIk heb bezwaar De gevraagde gegevens zijn nodig om uw evenement te kunnen beoordelen en zo mogelijk te kunnen plannen. Daarnaast worden de gegevens gebruikt om u te kunnen informeren over eventuele acceptatie en facturatie. Een deel van de door u ingevulde gegevens wordt opgeslagen in onze hulpverleningsadministratie. Het gaat dan om naam organisatie en contactpersoon, aanhef, adres, postcode, woonplaats, telefoon, email en de datum van uw evenement.