Blauw-geel draaginsigne

nb. Invullen van alle velden is verplicht
Dit formulier moet minimaal zes weken voor de eventuele uitreikingsdatum, volledig ingevuld, verzonden zijn.

Aan het bestuur van het district : Klik op pijltje en maak keuzeGroningenFrieslandDrentheOverijsselGelderlandUtrechtNoord-HollandZuid-HollandZeelandNoord-Brabant & Limburg


De afdeling wil graag voordragen voor het Blauw-geel draaginsigne :

De heer of Mevrouw?De heerMevrouw
Voorletters en Achternaam
Geboortedatum...
Diplomanummer..
Lid van de landelijke vereniging sinds :

Kandidaat is vanaf actief als bestuurslid van onze afdeling in de rol van *) .

De eventueel toe te kennen onderscheiding zien wij graag uitgereikt op :

datum : *) tijd (UU:mm) *) locatie
*) adres :. *) plaats

Naam en functie inzender..
Mailadres correspondentie
Telefoonnummer voor eventueel overleg/aanvullende informatie

Anti-spam. Geef deze code in:

Klik op 'verzenden' om dit formulier te verzenden aan het Districtsbestuur