Blauw-geel draaginsigne nb. Invullen van alle velden is verplicht Dit formulier moet minimaal zes weken voor de eventuele uitreikingsdatum, volledig ingevuld, verzonden zijn. Aan het bestuur van het district : Klik op pijltje en maak keuzeGroningenFrieslandDrentheOverijsselGelderlandUtrechtNoord-HollandZuid-HollandZeelandNoord-Brabant & Limburg De afdeling wil graag voordragen voor het Blauw-geel draaginsigne : De heer of Mevrouw?De heerMevrouw Voorletters en Achternaam Geboortedatum... Diplomanummer.. Lid van de landelijke vereniging sinds : Kandidaat is vanaf actief als bestuurslid van onze afdeling in de rol van *) . De eventueel toe te kennen onderscheiding zien wij graag uitgereikt op : datum : *) tijd (UU:mm) *) locatie *) adres :. *) plaats Naam en functie inzender.. Mailadres correspondentie Telefoonnummer voor eventueel overleg/aanvullende informatie Anti-spam. Geef deze code in: Klik op 'verzenden' om dit formulier te verzenden aan het Districtsbestuur