Bronzen draaginsigne nb. Invullen van alle velden is verplicht Dit formulier moet minimaal zes weken voor de eventuele uitreikingsdatum, volledig ingevuld, verzonden zijn. De afdeling wil graag voordragen voor het Bronzen draaginsigne: De heer of Mevrouw?De heerMevrouw Voorletters en Achternaam Geboortedatum... Diplomanummer.. Lid van de landelijke vereniging sinds : In de periode van : tot : heeft de kandidaat, kort samengevat, het volgende voor de afdeling gedaan : De onderscheiding willen wij graag uitreiken op : Naam en functie inzender.. Mailadres correspondentie Telefoonnummer voor eventueel overleg/aanvullende informatie Naam en Adres waar het insigne naartoe gezonden moet worden Wij zijn aangesloten bij het district : Klik op pijltje en maak keuzeGroningenFrieslandDrentheOverijsselGelderlandUtrechtNoord-HollandZuid-HollandZeelandNoord-Brabant & Limburg waardoor zij een kopie ontvangen van deze e-mail. Anti-spam. Geef deze code in: Klik op 'verzenden' om dit formulier te verzenden aan het Landelijk Bureau