Zilveren draaginsigne nb. Invullen van alle velden is verplicht Dit formulier moet minimaal zes weken voor de eventuele uitreikingsdatum, volledig ingevuld, verzonden zijn. Het bestuur van het district : Klik op pijltje en maak keuzeGroningenFrieslandDrentheOverijsselGelderlandUtrechtNoord-HollandZuid-HollandZeelandNoord-Brabant & Limburg wil graag voordragen voor het Zilveren draaginsigne : De heer of Mevrouw?De heerMevrouw Voorletters en Achternaam Geboortedatum... Diplomanummer.. Lid van de landelijke vereniging sinds : Kandidaat is vanaf actief als bestuurslid van ons district in de rol van *) . De onderscheiding willen wij graag laten uitreiken op : Naam en functie inzender.. Mailadres correspondentie Telefoonnummer voor eventueel overleg/aanvullende informatie Anti-spam. Geef deze code in: Klik op 'verzenden' om dit formulier te verzenden aan het Landelijkbestuur