Zilveren draaginsigne

nb. Invullen van alle velden is verplicht
Dit formulier moet minimaal zes weken voor de eventuele uitreikingsdatum, volledig ingevuld, verzonden zijn.

Het bestuur van het district : wil graag voordragen voor het Zilveren draaginsigne :

De heer of Mevrouw?De heerMevrouw
Voorletters en Achternaam
Geboortedatum...
Diplomanummer..
Lid van de landelijke vereniging sinds :

Kandidaat is vanaf actief als bestuurslid van ons district in de rol van *) .

De onderscheiding willen wij graag laten uitreiken op :

Naam en functie inzender..
Mailadres correspondentie
Telefoonnummer voor eventueel overleg/aanvullende informatie

Anti-spam. Geef deze code in:

Klik op 'verzenden' om dit formulier te verzenden aan het Landelijkbestuur